CASOS CLÍNICOS. REVISION BIBLIOGRÁFICA.

C.D. Miguel Angel Rivera Briones

C.D. Rodolfo Solano Robles

INTRODUCCION

La Implantología en la actualidad tiene cada vez mas relevancia en el campo de la odontología. Los estabilizadores Endodónticos, anteriormente llamados implantes Endodónticos intraoseos y estabilizadores intraoseos, representa actualmente el único sistema para conservar dientes naturales.

Un estabilizador endodontico es una extensión metálica de la raíz de con el objetivo de incrementar la proporción corona- raíz dándole al diente mejor estabilidad en el arco. Souza describió un mecanismo metálico para la estabilización de los dientes, pero Orlay Frank popularizaron el método. Otra definición actualizada es la una extensión metálica de la raíz de un diente, por lo regular u perno de Vitallium o un poste para tal fin, que sale del ápice radicular y se inserta en le hueso por arriba de la raíz.

La mayor parte de los autores recomiendan el uso de la aleación de cromo-cobalto-molibdeno (Vitallium), si bien Seltzer y Green concluyeron que el Vitallium no es inerte ya que provoca una respuesta inflamatoria por la corrosión de metal, otros han empleado el titanio y algunos prefieren el tantalio, como Lo Bianco o Duke. Grazzide ha experimentado desde hace varios años primero con plata, después con oro platinado y recientemente uso un sencillo estabilizador intraoseo de zafiro.

ANTECEDENTES

Bernier en 1943 encontró que el Vitallium (cromo-cobalto) era adecuado como el material dentro de la Implantología oral. La historia de los implantes Endodónticos es reciente, Souza y Bruno en 1953 publicaron el primer el primer trabajo sobre estabilizadores intraoseos aplicables en apicectomias y dientes con enfermedad paradontal; posteriormente Orlay, en 1965, empleo los implantes Endodónticos con éxito y con el, otros autores; sin embargo, el que le dio mas popularidad fue Alfred L. Frank, en 1976.

En 1986, el consejo de materiales dentales de la Asociación Dental Americana manifestó que: “Con una cuidados selección del paciente el uso de los implantes Endodónticos es seguro y efectivo”.

GENERALIDADES

El implante endodontico se diferencia básicamente del implante intraoseo en que el epitelio no podrá nunca tomar contacto con el y no se podrá epitelizar, pues el implante no se comunicara en ningún momento con la cavidad bucal, es decir los implantes externos comunica en el medio interno con el externo y los implantes internos (Endodónticos) no atraviesan el epitelio, solo el tejido óseo y dentario.

La mayor parte de los implantes Endodónticos transapicales, es decir que penetran el hueso esponjoso atravesando el ápice previamente ensanchado, pero también pueden ser lateroradiculares, llamados transodonticos.

El implante endodontico tiene dos justificaciones para su uso:

1. Biológicamente, el tejido óseo tolera la presencia del vástago metálico siempre que sea eléctricamente inerte, adaptándose a el sin que provoque un fenómeno de rachazo (efecto pier).

2. Mecánicamente el vástago metálico disminuye la movilidad, aumenta la fuerza de soporte y mantiene la fisiología dental normal. El estabilizador proporciona soporte adicional disminuyendo su movilidad e incrementando la vida natural del diente.

1. Están indicados en dientes anteriores y posteriores.

2. En fracturas radiculares cuando el segmento apical se pierde a consecuencia de una infección.

3. Cundo el movimiento ortodoncico provoca extensa resorción radicular externa

4. En dientes temporales, cuando no hay diente permanente presente.

5. Cuando no hay involucramiento periodontal, donde hay una moderada perdida ósea y existe una fuerza oclusal que incremente la movilidad.

6. En dientes con erupción ectopica.

7. En dientes con severa resorción radicular.

8. En dientes vitales con una raíz excesivamente corta.

9. En casos de resorción interna que afecta la integridad y la fuerza de la raíz.

10. Cuando es necesaria una longitud radicular adicional para que el diente funcione como un soporte satisfactorio de prótesis.

11. Cuando la extracción y reemplazo de un diente aislado y afectado periodontalmente exigiría un esfuerzo restaurador considerable.

12. Cuando existe un diente con afección periodontal y el diente adyacente no sirve como soporte satisfactorio

13. En algunos dientes autotrasplantados.

14. En órganos dentales trasplantados.

CONTRAINDICACIONES

1. En la cercanía de estructuras anatómicas presentes como el agujero mentoniano, fosas nasales, conducto dentario inferior y senos paranasales.
2. Cundo varios incisivos están afectados periodontalmente y los dientes adyacentes pueden servir como soportes adecuados.
3. Cuando la inclinación del diente es tal que un implante por medio del conducto se extendería por la placa alveolar hacia los tejidos blandos.
4. Cuando existe una bolsa periodontal en estrecho contacto o comunicación con el ápice del diente afectado.

CONTRAINDICACIONES MÉDICAS

Se deberá considerar como contraindicación una historia positiva de diabetes, una extensa historia de radiación previa terapia, infección activa en el hueso; así como alguna enfermedad sistémica.

• Los antecedentes de sangrado.
• Una historia de enfermedad cardiaca reumática.
• Los antecedentes de infecciones óseas previas, ya sea en boca o en las extremidades.

MATERIAL E INSTRUMENTAL.

Los materiales que se requieren para esta técnica son:

1. Ensanchadores manuales extralargos estandarizados (40mm), desde el número 45 hasta el 140.

2. Un taladro intraoseo especial con sus respectivos ensanchadores extralargos (40mm). Este es utilizado exclusivamente cuando el hueso es muy denso al nivel del ápice y se dificulta la perforación apical y su posterior instrumentación

3. Implantes de vitallium estandarizados tamaño 50 a 140.

4. Se puede utilizar policarboxilato y/o AH-26, como cementos.

TECNICA.

Se realizan asepsia y antisepsia de la región a tratar; se aplica anestesia regional utilizando Xilocaina o bien con marcaina como blanqueador. Nuestra experiencia clínica nos inclina hacia la marcaina, o ambos.

En esta técnica quirúrgica, para lograr una vía directa hacia el ápice, en ocasiones es necesario realizar el acceso en forma diferente, removiendo mayor estructura dentinaria coronal de lo normalmente indicado y hasta sacrificando el borde incisal de los dientes anteriores. El procedimiento endodoncico es realizado incluyendo la limpieza y desinfección del conducto radicular.

En casos específicos si hay movilidad dentaria será necesario colocar una férula rígida, la cual se dejara de tres a cuatro semanas; o bien en forma permanente. Es común realizar el tratamiento en tres o cuatro visitas.

Como en todo tratamiento endodoncico, es importante realizar el aislamiento absoluto con dique de hule y desinfectar el área a tratar. En la primera visita se instrumenta el conducto, se ensancha el área apical, hasta llegar a la lima numero 60K como mínimo (limas segunda y tercera serie FlexR). Se irriga con hipoclorito de sodio al 2.5 por ciento.

En la segunda visita la instrumentación es extendida pasando el ápice del órgano dentario. Para hacerlo se utiliza un ensanchador de menor calibre que el utilizado para preparar el conducto y sobrepasar el ápice. El hueso es ensanchado para recibir el estabilizador con una penetración mínima de 10 milímetros, aunque esto depende de la longitud del órgano dentario y de las estructuras anatómicas. Se recomienda irrigar el conducto dentario y la parte preparada con solución fisiológica o solución anestésica. En caso de sangrado persistente, que es común, se recomienda irrigar con adrenalina al 2 por ciento o bien con una solución de hidróxido de calcio en agua. Nunca se debe irrigar con hipoclorito de sodio en el momento de estar instrumentando el conducto radicular y el hueso ya que es sumamente irritante para los tejidos periapicales.

El último ensanchador que se utilice para preparar el hueso deberá ser por lo menos equivalente, en medida, a la última lima usada para ensanchar el conducto. No se recomienda una excesiva instrumentación del conducto, ya que se puede provocar debilitamiento de la estructura dentinaria y por ende una fractura radicular. Es probable que durante la instrumentación se presente dolor e irritación debido a la preparación realizada en el hueso, aunque es común que este espacio sea llenado con tejido fibroso entre citas, se encontrara hemorrágico cuando volvamos a penetrar en la siguiente cita, lo que hará mas difícil conseguir la hemostasia.

Posteriormente, se seca el conducto radicular con puntas de papel del grosor del ultimo ensanchador utilizado, tratando de que la punta de papel quede dentro del conducto, cuidando de no sobre pasar el apile radiográfico para no modificar la formación del coagulo en el hueso.

La elaboración del implante endodoncico se realiza tomando una impresión con instrumento rígido dentro del espacio que será llenado por el estabilizador y es envía al laboratorio para su vaciado y pulido. Posteriormente, es colocado en el limpiador ultrasónico y después esterilizado en cuarzo y autoclave.

El implante debe ajustar adecuadamente conforme a la preparación y con una radiografía se verifica la posición y el largo, se retira y se marca un punto de referencia haciendo una muesca la metal, a nivel cervical, se corta la extensión coronal deseada.

Luego, se coloca cemento exclusivamente en la parte del implante que quedara dentro del conducto para evitar la extrucion del sellador, se lleva dentro del conducto y con una pinza hemostática se provoca la fractura del implante haciendo movimiento de palanca.

El implante deberá llegar hasta la unión amelocementaria para evitar una pigmentación dental de la corona o hacia apical, si se colocara un endoposte. Se lava con hipoclorito de sodio eliminando el material excedente y se coloca un material sellador, posteriormente se coloca la restauración final y se toma una radiografía Terminal.

INDICACIONES POSTOPERATORIAS Y SEGUIMIENTO

Es probable que durante los días posteriores a la colocaron del estabilizador el paciente manifieste dolor, por lo cual será necesario prescribir un analgésico no esteroide, como Dolac (Roche-Syntex); se recomienda dieta blanda por una semana y una adecuada higiene oral.

Por otra parte, si al diente al que se coloco el estabilizador será pilar de una prótesis, se recomienda esperar pro lo menos seis meses, con el fin de no someter a alguna carga o presión sellando el acceso con resina.

Se recomienda acudir aiultuiltSe recomienda acudir a revisión cada 4 o 6 maeses para tomar radiografías de seguimiento y examen clínica. También puede ser restaurado por una corona provisional y no se debe observar movilidad de más de 1 milímetro.

Se para el tejido conectivo fibroso encapsule al implante; el éxito adicional será osteointegracion. La superficie porosa diseñada puede proveer fuerza retentiva dentro del conducto y proveer seguridad al sellado apical.

Criterios clínicos para juzgar que un estabilizador es exitoso:

1. Contorno gingival normal con una adherencia epitelial normal.
2. Diente asintomático, estable y funcional.
3. Apariencia radiográfica normal sin resorción ósea o dentaria.

El estabilizador endodotico representa una cirugía dental en su forma más pura. Por medio de diversos estudios se ha comprobado que el estabilizador endodotico hechote aleación de cromo-cobalto-molibdeno (vitallium) causa una ligera reacción inflamatoria a nivel histológico en los primeros 30 días lo cual es normal y reversible.

Su característica de de biocompatibilidad lo hace seguro de usarse.

Es evidente que en manos de clínicos inexpertos se pueden causar iatrogenias.

Es importante informar al paciente sobre el procedimiento y las indicaciones postoperatorias así como su evaluación permanente.

Casos clínicos

Caso 1

Paciente de sexo femenino de 2º años de edad con antecedentes de trauma dental por actividad deportiva de 2 en OD 21 y11. En el examen radiográfico se observan raíces enanas de centrales maxilares, sin antecedentes médicos. En la (figura No. 1) se observan estabilizadores endodoticos en OD 11 y 21 en radiografías de control clínico años después (Figura No. 2).

Caso 2

Paciente de sexo femenino, 41 años de edad, antecedentes de enfermedad periodontal con movilidad grado 2 en OD 11, sin antecedentes patológicos.

Presento pulpitis irreversible en este órgano dentario, realizándose tratamiento de endodoncia, seguido de curetaje periodontal. Posteriormente, a los tres meses persistió la movilidad dentaria, por lo que se procedió al colocar el estabilizador endodotico (figura No.3). Se observa osteometria en radiografía transoperatoria (Fig. 4). En la actualidad no presenta movilidad. Se indica seguimiento radiográfico a cinco años (Fig. 5).

Caso 3

Paciente de sexo femenino de 17 años de edad, con antecedente dental de resorción cemento-dentinaria externa por fuerzas excesivas durante su tratamiento ortodoncico en OD 21, sin antecedentes patológicos. Se presenta radiografía inicial (Fig. 6). Se indica como tratamiento estabilizador endodoncico y seguimiento radiográfico a cinco años (Fig. 7).

Caso 4

Paciente de sexo masculino de 15 años de edad con antecedentes de trauma dental y fractura radicular diagonal y movilidad de grado 2 en OD 22, sin antecedentes patológicos. Se observa radiografía de la zona (Fig. 8); se aplica anestesia y se realiza reubicación y ferulizacion del diente durante tres meses (Fig. 9). Al acudir a su cita a los tres meses se observa radiograficamente la separación del fragmento apical (Fig. 10). Se determina la colocación del estabilizador, se anestesia y se coloca dique de hule, se realiza la conductometria y la instrumentación mecánica del diente en la siguiente imagen (Fig. 11).

A la siguiente cita se decide levantar un colgajo rectangular con la intención de eliminar el fragmento apical, remover resto de dentina y colocar el estabilizador. Se presenta en la imagen el levantamiento de colgajo (Fig. 12). Se procede a tomar una radiografía para comprobar su completa eliminación del fragmento apical separado (Fig. 12). Se pasa la última lima dentro del conducto en radiografía (Fig. 14). Posteriormente se comprueba el ajuste del implante (Fig. 15). Cementacion definitiva, la cual ha provocado la fractura intencional del estabilizador (Fig. 16).

CONCLUSIONES

En odontología se han venido utilizando con mayor frecuencia los implantes, específicamente los llamados estabilizadores intraoseos. Para la colocación de estos implantes se deben tomar en cuenta las indicaciones, contraindicaciones y los antecedentes médicos del paciente.

Si los principios de selección de los estabilizadores son correctos y la técnica desarrollada ha sido la adecuada,, el estabilizador endodoncico proporcionara mayor seguridad y éxito sobre todo tipo de implantes, pero al mismo tiempo el uso indiscriminado del estabilizador, sin tomar en cuenta los factores mencionados anteriormente, es la principal causa de fracaso.

Se considera esta técnica como muy compleja, y se debe realizar bajo el concepto de manejo quirúrgico, por lo que debe ser realizado por especialistas en el arrea, cumpliendo con pasos importantes como la esterilización del estabilizador e instrumentos de preparación, la asepsia, y la farmacología necesarias.

Recientemente, diversos estudios mencionan el éxito del estabilizador, ya que permite la permanencia del órgano dentario, pero es importante realizar mayores investigaciones sobre la adherencia epitelial a o largo del estabilizador. Cabe mencionar aquí el dictamen del Consejo de Materiales Dentales, Instrumentos y Equipos de la Asociación Dental Americana: “Con una cuidadosa selección del paciente el uso de los implantes endodoncicos es seguro y efectivo”.17 32.

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